こちらのフォームは、協会けんぽ以外の健康保険組合の方専用のフォームです。

「協会けんぽ以外の健康保険組合の方」はこちらのフォームに必要事項を記入していただき、当院より確認の連絡を差し上げた後、予約が確定となります。
（リクエスト票受付後、2週間以内に確認の連絡が取れない場合は、申し訳ありませんがリクエストはキャンセルとなります）
協会けんぽの方、または全額自己負担でご受診の方は『健診Web予約』のページをご利用ください。

• *の項目は必ずご記入ください。
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• 「@mt.strins.or.jp」からのメールが届くよう受信設定をお願いします。