メニュー

TEL

診察予約

  1. トップ
  2. 診察予約

診察予約メールフォーム

  • この票による予約リクエストは、診察希望日の7日前まで可能です。6日前~当日のご予約は直接電話にてお願いします。
  • *の項目は必ずご記入ください。
  • ご記入いただくメールアドレス宛に返信メールが届きます。
    「@mt.strins.or.jp」からのメールが届くよう受信設定をお願いします。
来院歴*



※診察券番号がお分かりの方
お名前*
フリガナ*
性別*
生年月日*
携帯電話番号*
自宅電話番号
電話応答可能時間*



※ 電話連絡が取れない場合は、キャンセルになることがあります。ご了承ください。
メールアドレス*

※「namba-yoyaku@mt.strins.or.jp」からのメールが届くよう受信設定をお願いします。
診察ご希望科*

ご希望の診察日*

第1希望*


第2希望*

※ 外来担当医表をご確認ください。
(外来担当医表はこちら)
※ 医師のスケジュールによっては変更になる場合がございます。
※ 休診日をご確認ください。
(祝日も表示されますが休診です)
※ 6ヶ月先まで予約可能です。
症状・他ご自由に
ご記入ください

ページの先頭に戻る